آسیب های مزمن مچ پا                     Chronic Ankle Injuries


پیچیدگی جانبی مچ بیشترین آسیبی است که در طول تمرینات ورزشی اتفاق می افتد . تشخیص به موقع ‏، عمل جراحی و احیاء کردن آن در جلوگیری از مزمن شدن ناتوانی لیگامنت های مفصل مچ پا  راه حلهای مناسبی هستند. آسیب های لیگامنتی حاد را می توان به درجه یک ، دو و سه تقسیم کرد که این به آسیب دیدگی لیگامنت ها و ساختار کپسول و درجه از دست دادن عملکردشان بستگی دارد.
بیشترین آسیب پذیری لیگامنتی جانبی مچ پا درلیگامنت های قدامی درشت نئی- نازک نئی می باشد.
آسیب در دو سوم تمام لیگامنت های مچ پا در نتیجه ترکیبی از پارگی لیگامنت قدامی درشت نئی-نازک نئی و لیگامنت نازک نئی ــ پاشنه ای در بیشتر از 20% مصدومین ایجاد می شود .
آسیب های مجزا در لیگامنت های نازک نئی- پاشنه ای و دلتوئید در طرف داخل مچ پا کمتر به وقوع می پیوندد . پیشگیری با تمرینات هماهنگی همراه با تخته تعادل یا بوسیله حمایت های خارجی می تواند تعداد آسیب های لیگامنتی را کاهش دهد . بستن مچ پا یا استفاده از تخته شکسته بندی بشکل کاملا‏َ ماهرانه همراه با استفاده از شکسته بندی هوایی توسط تعدادی از ورزشکاران ترجیح داده شده است .
مشکلی که بعد از عمل جراحی وجود دارد باز توانی لیگامنت های پاره شده مچ پا می باشد.
روش هایی که توصیه شده اند،برنامه بازتوانی همراه با عمل جراحی مثل تمرینات دامنه حرکتی فعال ،تمرینات هماهنگی، تقویت عضلات پرونال و تمرینات اولیه ی تحمل وزن می باشند .
نتایح رضایت بخشی در 80 % تا90 %  از ورزشکاران بعد از عمل جراحی گزارش شده است حدود10 % تا 20 % از بیماران ممکن است با ناتوانی مزمن بعد از عمل جراحی مناسب مواجه شوند.

ناتوانی مفصل مچ پا                                 Ankle joint in stability        

ناتوانی مفصل مچ پا به عنوان ناتوانی مکانیکی یا ناتوانی در عملکرد تعریف شده است .ناتوانی مکانیکی به سنجش عینی مربوط می شود . (بعنوان مثال رادیو گرافهای فشاری استاندارد شده)در حالی که نشانه ناتوانی عملکردی در ورزشکاران به شکل درونی مشخص شده است .(به طور مثال تکرار راه رفتن غالباَ با درد همراه است ) .  
ناتوانی عملکردی معمول تراست وحالت وخیمی است که در پی ناتوانی بعد از پارگی حاد لیگامنتی جانبی به وجود می آید . عوامل آناتومیکی ، بیومکانیکی وپتوفیزیولوژی توسعه ناتوانی عملکردی را که دقیقاَ شناخته نشده اند عقب می اندازند .و این عوامل ممکن است در بین بیماران متفاوت تغییر کند. تاکنون ناتوانی در عملکرد به عنوان یک سندروم پیچده مشخص شده است .زمانی که عوامل مکانیکی، عصبی وعضلانی یکی یا ترکیبی ازآنها دچار اشکال گردیده اند . این عوامل شناخته شدهپارگی لیگامنت ها را به هم وصل می کنند همانند ناتوانی مکانیکی . عقب انداختن دوره بازتوانی ، ضعف عضله پرونال وناتوانی سابتالارنشان دهنده یک اتباط بین ناتوانی عملکردی و مکانیکی با استفاده از رادیو گرافهای فشاری استاندارد شده می باشد . ارتباط بین ناتوانی عملکردی وضعف در ایستایی عضله پرونال با استفاده از یک نیروسنج سایبکس 2 نشان داده شده است .
بعضی از محققین ارتباط بین ناتوانی درعملکرد و کاهش کنترل وضعی بعداز آسیب دیدگی لیگامنت ها را با استفاده از ایستایی سنجی و فقدان حسهای عمقی نشان داده اند . با این وجود در مطالعات ذکر شده بالا ارتباط ثابتی بین ناتوانی عملکردی ومکانیکی وجود ندارند . Freeman  کشف کرد که اکثریت افراد آسیب دیده بعد از پارگی حاد لیگامنتی دچار ناتوانی در عملکرد می شوند . اوگفته است که فقدان حسهای عمقی مهمترین عاملی است که توسعه ناتوانی عملکردی وبه مقدار کمتری هم ناتوانی مکانیکی را عقب می اندازد و تنها عامل قطعی در عملکرد مفصل مچ پا نیست .
دریک مطالعه الکترومیوگرافی برروی سیستم حسهای عمقی مفصل مچ پا ، کالرسون و اندرسون  فهمیدند که زمان عکس العمل عضله پرونال به شکل معنی داری در ناتوانی مکا نیکی مچ پا آهسته است سپس به یکباره توانا می شود . این پدیده عجیبی است که توسط کوندرسون و راون نشان داده شده است . این اختلاف در زمان واکنش در نتیجه بر روی زمان شروع حرکت اینورژن مچ پا اثر می گذارد . همانند شروع پیچ خوردگی مچ پا تا زمانی که گیرنده های مکانیکی در کپسول مفصلی و لیگامنت ها کشیده می شوند . بنابراین می توان نتیجه گرفت که سبب ناتوانی در عملکرد ، ترکیبی از ناتوانی مکانیکی و فقدان حسهای عمقی می باشد . همانند افزایش زمان واکنش در طول گردش اینورژن سریع .

ناتوانی مزمن لیگامنت                    Chronic ligament instability

همانطور که نشان داده شده است بعد از پارگی حاد لیگامنت در10%  تا 20 % از مصدومین ناتوانی مزمن جانبی مچ پا توسعه پیدا می کند . ناتوانی مزمن لیگامنتی ، جدا از ناتوانی عملکردی و مکا نیکی ویا ترکیبی ازآنها می باشد . البته بازتوانی بعد از عمل جراحی برای ورزشکارانی که احتیاج بالایی به پایداری مفصل مچ پا دارند ضرورت پیدا می کند . بیشتر از 50 نوع روشهای جراحی وجود دارد که به درستی در رابطه با ناتوانی مزمن مفصل مچ پا شرح داده شده اند .

تشخیص بالینی                                              Clinical diagnosis

تشخیص ناتوانی مزمن مفصل مچ پا در ابتدا بیشتر بر اساس ارزیابی بالینی صورت می گیرد . ارزیابی بالینی تشکیل شده است از تست کشویی (کشش به جلو )و تست اینورژن (سوپینیشن) که نتایج آن با طرف مقابل (طرف سالم) مقایسه می شوند. افزایش حرکت قدامی درشت نئی بر روی قاپ در مفصل قاپیــ ساقی(تست قدامی کشویی مثبت) موجب پارگی implies ویا در ادامه آن لیگامنت قدامی قاپ- نازک نئی می شود . اینورژن بیش از حد نشان دهنده پارگی ویا کشیدگی لیگامنت نازک نئی-پاشنه ای پا یا عموماَ سبب ترکیبی از بی کفایتی لیگامنت قدامی قاپ – نازک نئی و نازک نئ – پاشنه ای است  بنابراین همیشه به خاطر داشته باشید که ناتوانی عملکردی یک سندرم پیچیده است از چندین عامل دیگر همانند ناتوانی مکانیکی ، فقدان حسهای عمقی و ضعف عضله پرونال ، به تنهایی ویا ترکیبی از اینها می تواند علت آن باشند . ناتوانی در ساب تالار اخیراَ به عنوان یکی از عواملی که تکامل ناتوانی عملکردی را عقب می اندازد نشان داده شده است . ارتباط بین ناتوانی مزمن مچ پا وطولانی شدن زمان عکس العمل عضله پرونال نشان دهنده ضعف در حسهای عمقی است که تا حدودی مسئول ناتوانی مچ پا است .
                                                                                           
ارزیابی رادیوگرافی                             Radiographic diagnosis

دانشی است که توانایی مکانیکی مفصل مچ پا در دو صفحه سجیتال و فرونتال بررسی می کند و اطلاعات ارزشمندی دررابطه با تشخیص و ارزیابی ناتوانی مزمن عملکردی مچ پا می دهد . ارزیابی های پرتونگاری از پایداری مفصل مچ پا قبل از عمل جراحی بر روی ناتوانی عملکردی مزمن می تواند انجام گیرد . برخلاف پرتونگاری دو عمل آرتروگرافی و تندوگرافی از تاندون عضله‏ پرونال می تواند اطلاعات مختصری در مورد میزان آسیب دیدگی لیگامنت ها بعد از پارگی حاد بدهد ، اما امروزه خیلی کم مورد استفاده قرار می گیرند .
اندازه گیریهای پرتونگاری در رادیوگرافهای فشاری استاندارد شده باید در تشخیصهای متفاوت و ارزیابیهای طب دارویی مورد استفاده قرار گیرد . دو نوع تست رادیوگرافی مورد استفاده قرارگرفته است ، تست ناتوانی جانبی ( کج شدن ساق ) و تست ناتوانی قدامی (انتقال ساق به جلو). اندازه گیریهای تست ناتوانی قدامی و ناتوانی جانبی با مقداری نتایج مثبت ومنفی غلط ، معتبر شناخته شده اند .
ناتوانی مکانیکی را می توان در یک مصدوم به عنوان ناتوانی یک جانبه در تست ناتوانی قدامی و تست ناتوانی جانبی تعریف کرد . ( بعنوان مثال اختلاف در تست ناتوانی قدامی ، مابین ناتوانی عملکردی مچ و کنترل  جانبی مچ می باشد ) . ارتباط بین ناتوانی عملکردی ومکانیکی نشان داده شده است . بنابراین این ارتباط زمانی که عامل های دیگری از ناتوانی مکانیکی می توانند مسئول پیشرفت ناتوانی عملکردی بشوند ناپایدار است .در بعضی از مطالعات اعتبار رادیوگرافهای فشاری مخصوصا اندازه گیریهای تست ناپایداری جانبی را زیر سئوال برده اند . اخیرَا از ultrasonography  وصوت های مخناطیسی (MRI) برای نشان دادن آسیب های لیگامنتی مچ پا استفاده شده است . از این روشها البته هنوز کمتر در روش بالینی استفاده شده اند .

معالجه بدون جراحی                             Non-Surgical Treatment

از همه ورزشکارانی که دچار صدمات لیگامنتی حاد گردیده اند احتمالاَ کمتر از 10% از آنها در مراحل بعدی توان بخشی به جراحی سرپایی نیاز دارند . قبل از تصمیم برای انجام عمل جراحی برروی شخص مصدوم ، که دچار ناتوانی مزمن لیگامنتی شده است برنامه توان بخشی باید روی تمرینات هماهنگی وتقویتی برروی عضلات پرونئال متمرکز شود . تقریباَ 50% از بیماران با ناتوانی عملکردی مزمن مچ پا توانایی عملکردی رضایت بخشی را بعد یک برنامه دوازده هفته دوباره به دست می آورند . هدف از این برنامها کاهش ضعف عضلات پرونئال ، به دست آوردن عملکرد طبیعی حسهای عمقی و برقرار کردن دوباره حالت طبیعی بازتابهای حمایتی در اطراف مچ پامی باشد .
بیمارانی که به احتمال زیاد به بازتوانی از طریق جراحی نیاز پیدا می کنند دارای درجه بالایی از ناتوانی مکانیکی هستند که با استفاده از رادیوگرافهای فشاری استاندارد شده اندازه گیری شده است . برنامه های پیشنهادی بازتوانی برای بیمارانی که دچار ناتوانی عملکردی مزمن مچ پا هستند در جدول 1-15 ارائه شده است . مدت زمان برنامه باز توانی مورد نظر 12 هفته می باشد .
در طول دوره توان بخشی تمرینات تعادلی و هماهنگی باید انجام بگیرد . تمرینات قدرتی هم بصورت کانسنتریک و اکسنتریک در طول دوره توان بخشی انجام می گیرد . هفته های آخر برنامه باز توانی باید روی فعالیتهای ورزشی متمرکز شود . 

درمان با جراحی                             Surgical Treatmnt 

اگر چه تنوعی از روشهای جراحی مختلف از طریق ثابت سازی مچ پای بی ثبات وجود دارد ، بیشتر این روشها تغییرات کمتری روی اتصال لیگامنت ها به استخوان و همچنین روی بازسازی آناتومیکی ایجاد می کنند . روشهای جراحی مورد استفاده در بسیاری از تاندون دوزی ها بطور وسیعتری در ادبیات شرح داده شده است . این تاندون دوزی ها بعضی از بافت های طبیعی اطراف مچ پا که بیشتر نازک نئی کوتاه ونازک نئی بلند می باشند را هنگامی که از تاندون عضله نازک نئی و قسمتی از تاندون آشیل ویا پیوندی از پهن نیام آزاد (غیر فعال ) استفاده شود از بین می برند . هیچ یک از این تاندون دوزی ها آناتومی طبیعی را تغییر نمی دهند بلکه آنها همیشه موجب محدودیت تحرک پذیری مفصل و کشیدگی لیگامنت های بازسازی شده می شوند که ممکن است موجب تغییرات انحطاطی در مفصل مچ پا در دراز مدت شود .
اولین گزارش برای بازسازی لیگامنت های جانبی مچ پا در ناتوانی مزمن جانبی بوسیله نیلسون تهیه گردید . اوگزارش داد که مصدومینی که بطور موفقیت آمیز درمان شده اند از بازسازی نازک نئی کوتاه با انتقال تاندون به داخل یک شیار در زیر ضریع استخوان از پشت قوزک خارجی استفاده کرده اند . چهار تا از محققین کلاسیک تاندون دوزی را بخوبی تعریف کرده اند . روش المیس البته به سختی استفاده می شود تندوسیت اوانس تکنیکی است که کمترین تقاضا را برای انجام تاندون دوزی ها دارد . بنابراین تندوسیت اوانس بازسازی بیومکانیکی لیگامنت های قدامی درشت نئی- نازک نئی یا نازک نئی- پاشنه ایی را انجام نمی دهد . اما قرار گرفته در یک صفحه بین دو لیگامنت . چندین محقق نتایج کوتاه مدت خوبی را بعد از عمل تاندون دوزی و اصلاحاتش گزارش داده اند . البته نتایج تغییرات بلند مدتی همچنین کشف شده است .
بسیاری از بیماران با نتایج اولیه رضایت بخشی بعد از چندین سال بدتر شده اند ، که در بلند مدت منجر می شود به یک عمل غیر رضایت بخش . نتایج رضایت بخشی بعد از 12-9 سال در چهار یا پنج بیمار که از روش بازسازی تغییر یافته اوانس استفاده کرده اند پیدا شده است . این مؤلفین از تاندون نازک نئی کوتاه به عنوان یک احیاء کننده ثابت در تاندون دوزی های واقعی استفاده کرده اند . کارلسون دریافت کمتر از 50% از نتایج بعد از دوره ای که افراد برای چهارده سال دنبال کرده اند رضایت بخش بوده است . واتسون جانز بیشتر از تاندون دوزی از طریق بازسازی بیومکانیکی ، فقط در لیگامنت قدامی نازک نئی- درشت نئی و نه لیگامنت نازک نئی- پاشنه ای استفاده کرد . این بدین معنی است ، بیمارانی که با ناتوانی لیگامنت نازک نئی- پاشنه ای روبرو بودند از این روش سودی نبردند . چندین نتایج کوتاه مدت خوب گزارش شده است ، اما تنها مطالعه بلند مدت از مطالعات دنبال شده در ادبیات بوسیله واندر ریجت و اوانس ، نتایج عملکردی ناامید کننده ای را در دو سوم از بیماران نشان داده اند . به طور معمول نابودی لیگامنت ها به تاخیر افتاد ودر چهار پنجم از بیماران هنگامی که رادیوگرافهای فشاری مورد بررسی قرار گرفت از لحاظ مکانیکی ناپایدار بودند . در تاندون دوزی کریسمان اسنک بازتوانیهای آناتومیکی و بیومکانیکی هم در لیگامنت قدامی درشت نئی- نازک نئی و نازک نئی- پاشنه ای ایجاد شد ، از طرف دیگر نتایج بلند مدت و کوتاه مدت رضایت بخشی را نشان داد . اسنک وهمکارانش در94% از مصدومین ثبات بلند مدت رضایت بخشی را گزارش داده اند ، آنها بکار بردند فقط نیمی از تاندون عضله نازک نئی کوتاه که نتیجه آن کاهش جزئی فشار بر روی قسمت جانبی مچ بود . هرچند این روش تکنیک خاصی را می طلبد اما به طور اساسی از تغییرات اولیه روی تاندون دوزی المیسل بوجود آمده است . مطالعات بیومکانیکی با تحریک فشاری ، ثبات مکانیکی بهتری را بعد از روش بازسازی کریسمان – اسنک نسبت به بازسازی اوانس نشان می دهد . هر چند که این روش بخوبی تعریف شده است وبسیار هم مورد استفاده قرار گرفته اما مشکلاتی نیز به همراه دارد که بیشتر مربوط می شود به شکافتن زیاد پوست برای برداشتن تاندون عضله نازک نئی کوتاه .
از جمله مشکلاتی که با ترمیم زخمها همراه است ، پوست انداختن و آسیب به غشاء اعصاب می باشد . هر چند بعد از باز سازی کریسمان- اسنک این روش نتایج عملکردی خوبی را داشته است.این روش چاره خوبی است برای بازسازی آناتومیکی ، حداقل در بیمارانی که در حال حاضر نمی توانند فعالیت داشته باشند .
روش دوم برای پایدارسازی مچ پای بی ثبات بازسازی آناتومیکی است . جایی که بافت لیگامنت های آسیب دیده مورد استفاده قرار می گیرند . بنابراین اجازه می دهند به باز سازی بدون از بین رفتن بافت های طبیعی . برواسترن دریافت که کالبدشکافی انتهای لیگامنت های پاره و کشیده شده و بخیه زدن های مستقیم حتی چندین سال بعد از آسیب های اولیه امکان پذیر است . در حقیقت این اصل مشابهی است که بوسیله استینر در تحقیقش بر روی پارگی های مزمن شده لیگامنت جانبی زند زیرین و شست نشان داده شده است . در خیلی از جاها انتهای لیگامنت های پاره شده محافظت می شود و می توانند چندین سال بعد از آسیب های اولیه ترمیم شوند . چندین محقق دیگر نتایج عملکردی رضایت بخشی را بعد از بازسازی آناتومیکی لیگامنت های جانبی مچ پا پیشنهاد داده اند . تکنیک های عمل جراهی برای درمان بوسیله کارلسون و همکارانش پیشنهاد داده شده است . این تکنیک ساده وبه آسانی قابل اجرا است . انتهای لیگامنت قدامی درشت نئی –  نازک نئی و لیگامنت نازک نئی -  پاشنه ای که دچار آسیب یا کشیدگی شده اند چند میلی متر کوتاه شده اند . نتایج رضایت بخشی در تقریباَ 90% از بیماران پیدا شده است ، مشاهدات پرتونگاری ثبات مکانیکی رضایت بخشی را نشان داده اند . با این وجود نتایج رضایت بخشی در بیمارانی با تحرکات عمومی در مفاصل ، بی کفایتی مداوم لیگامنت ها (بیشتر از 10 سال ) و در بیمارانی که قبلاَ در مفصل مچ پا جراحی لیگامنتی کرده اند پیدا شده است . باز توانی همزمان در هر دو لیگامنت قدامی درشت نئی –  نازک نئی و نازک نئی –  پاشنه ای توصیه شده است ، این نتایج بهتری را نسبت به بازتوانی فقط لیگامنت قدامی درشت نئی – نازک نئی می دهد . بعد از جراحی ، مچ پا بمدت 6 هفته با گچ گرفتن ثابت نگه داشته می شود ، که اجازه می دهد وزن را تحمل کند . در این روش از بازتوانی آناتومیکی تکنیک های ساده با پیچیدگی های خیلی کمی پیدا شده است ، که نتایج عملکردی رضایت بخشی در زمان های کوتاه وبلند مدت داده است .
ثبات مکانیکی همچنین رضایت بخش نشان داده شده است ، ارتباط خوبی هم با نتایج عملکردی دارد . با این وجود البته نتیجه گرفته اند که در ابتدا بازسازی آناتومیکی باید بیشتر در تاندون دوزی های پیچیده در اکثر بیماران انتخاب شود . بدست آوردن دوباره دامنه طبیعی حرکت در طول دوره بازتوانی ‍Post – Operative   بعد از بازتوانی آناتومیکی ، یک عامل مثبت است . از دست دادن حرکت ، معمولاَ بعد از تاندون دوزی های مختلف بوجود می آید . که این بزرگترین مانع برای ورزشکارانی که نیاز به عملکرد کامل دامنه حرکتی مچ پا دارند می باشد . چندین شکل دیگر از بازتوانی های آناتومیکی شرح داده شده است .
Sjolinetat تقویت بازتوانی آناتومیکی را با استفاده از تحریک قسمت جانبی نازک نئی ، با نتایج رضایت بخش کوتاه مدتی تقریباَ در 85% از بیماران شرح داده است . یکی از موانع بازتوانی آناتومیکی طولانی شدن بی تحرکی Post – Operative   ، با شش هفته گچ گرفتن می باشد . در ابتدا تمرینات افزایش دامنه حرکتی ( فلکشن – اکستنشن ) بوسیله استفاده از شکسته بندی هوایی ، که می تواند کوتاه کند ناتوانی ‍‍Post – Operative  ، کنترل شده است . استفاده از کیسه های یخ تازه برروی تارهای آسیب دیده در بازسازی لیگامنت های جانبی مچ پا اخیراَ با نتایج رضایت بخشی گزارش داده شده است .
بافت های غیر طبیعی از بین رفته در این روش ممکن است مورد توجه قرار گیرند به عنوان یک روش دیگر در بازسازی آناتومیکی مخصوصاَ جایی که کیفیت لیگامنت های آسیب دیده ضعیف باشد .

ثبات لیگامنت های آرتروسکپی شده

در حالت انتخاب شده ، ثبات لیگامنت های آرتروسکپی شده ممکن است یک روش معتبر برای بازتوانی باشد . قسمت جانبی قاپ را توسط یک تراشنده می خراشند . مقدار کمی از آن در آرتروسکپی مورد استفاده قرار می گیرد . لیگامنت قدامی درشت نئی – نازک نئی کوتاه می شود و دوباره با استفاده از دوختن Percutaneous  جا داده می شود . تنها گزارشات مختصری بر روی این تکنیک در ادبیات پیدا شده است . Haw Kins   نتایج بالینی رضایت بخشی را در 23 یا24 بیمار بعد از دو تا پنج سال گزارش داده است . استفاده ویژه از این تکنیک درکودکان است ، برای جلوگیری از آسیب دیدن صفحه رشد استخوان نازک نئی . مانعی که در ثبات آرتروسکپیک وجود دارد این است که ، از این تکنیک فقط ممکن است در بازتوانی لیگامنت قدامی درشت نئی – نازک نئی استفاده شود . تکنیک آرتروسکپی برای ثبات لیگامنت های جانبی مچ پا مورد احتیاج قرار می گیرد این روش باید فقط بوسیله جراح متخصص آرتروسکپی مچ پا استفاده شود . پیشرفت های آینده مخصوصاَ پیشرفت های biodegradable   ممکن است این روش را که بیشتر بی ثبات است تغییر دهد . مطالعات آینده برای تعریف نقش ثبات وعدم ثبات مچ پا مورد نیاز است .

پیشگیری                    Prevention                                         

اساساَ  دو روش مختلف برای پیشگیری از آسیب های لیگامنتی مچ پا وجود دارد . 1- تمرینات هماهنگی با استفاده از تخته تعادل ، این روش هم کنترل ساختاری وهم ثبات عملکردی را بهبود می دهد . این در تمرینات تخته تعادل که می تواند در برخوردها آسیب های لیگامنتی را کاهش دهد در بین ورزشکارانی با آسیب قبلی مچ پا و همچنین افرادی با آسیب قبلی مچ پا نشان داده شده است . 2- حمایت های خارجی مچ پا . این روش از لحاظ تئوری ثبات مکانیکی بهتری را فراهم می کند . بستن مچ پا و استفاده از بست ها از آسیب های لیگامنتی مچ پا جلوگیری می کند.

بستن مچ پا                                                Ankle taping          
 
یکی از روشهایی که معمولاَ استفاده شده است برای حمایت از ناتوانی مزمن مچ پا حمایت کننده های خارجی بوسیله بستن مچ پا هستند . خیلی از ورزشکاران از بستن مچ پا به صورت موقت یا دائمی برای برقرار کردن ثبات در مچ پا استفاده کرده اند . بستن مچ پا بلافاصله بعد از آسیب ، در طول دوره بازتوانی بعد از آسیب ، صورت می گیرد و از آسیب دیدن مفصل مچ پای ضعیف یا سالم جلوگیری می کند . این مکانیزم بعد از عمل بستن مچ پا می باشد ، با این وجود بطور کامل شناخته نشده است . سه تئوری وجود دارد ، 1- کاهش ناتوانی مفصل مچ پا 2- محدودیت حرکتی بیش از حد در مچ پا 3- کاهش زمان عکس العمل در عضلات پرونئال بوسیله تاثیر بر محدودیت عملکرد حسهای عمقی و کپسول مفصلی ، اطراف مچ پا و عضلات پایین پا .

ناتوانی مکانیکی   Mechanical instability      

1-در چندین تحقیق نشان داده شده است که استفاده از بستن مچ پا ثبات ناتوانی مکانیکی مچ پا در صفحات سجیتال و فرونتال را کاهش داده است .

2-بی ثباتی در صفحه فرونتال بوسیله بستن مچ پا در درجه بزرگتری نسبت به صفحه سجیتال کنترل شده است .
کاهش مهمی در ناتوانی در صفحه فرونتال بعد از بستن مچ پا نشان داده شده است . این حمایت به وسیله بستن مچ پا بوجود می آید ، بنابراین عموماَ به طور کامل ناتوانی در صفحه فرونتال بر طرف می شود . بیشترین درجه از حمایت ( برای کاهش ناتوانی مکانیکی ) در مچ پاهایی که درجه زیادی از ناتوانی مکانیکی دارند پیدا شده است . کالرسون واندرسون با استفاده از رادیوگرافهای فشاری استاندارد شده کاهش ناچیزی از ناتوانی مکانیکی مچ پا ( هم ناتوانی در صفحه سجیتال وهم ناتوانی در صفحه فرونتال ) را با بستن مچ پا پیدا کرده اند .

محدودیت حرکتی مچ پا       Limitation of ankle motion             

اگر چه بستن مچ پا ، ناتوانی مکانیکی مچ پا را نمی تواند به حالت طبیعی برگرداند ، اما اثرات مهمی بر روی حرکت مچ پا دارد . این در اثرات بستن نشان داده شده است که دامنه زیادی از حرکت مچ پا را محدود می کند . همانند افزایش جزیی در ثبات مکانیکی مچ پای بی ثبات . با این وجود این حقیقت بستن بعد از تمرین ، افزایش جزیی در ثبات مکانیکی به وسیله محدودیت زیاد حرکت مچ پا شاید بعداز بستن مچ پا یک عامل مهم باشد .

ناتوانی عملکردی                       Functional instability             

بستن مچ پا همچنین منجر به کوتاه شدن زمان عکس العمل عضلات نازک نئی کوتاه و بلند به وسیله تاثیر بر عملکرد حسهای عمقی لیگامنت های مچ پا وکپسول مفصلی می شود . در بستن مچ پا یک اثر تحریکی برروی عضله نازک نئی کوتاه در ناتوانی مکانیکی مچ پا ( افزایش مهمی از ناتوانی در صفحه فرونتال ) که با الکترومیوگرافی و فیلم های Stop – action  اندازه گیری شده ، فهمیده شده است . بنابراین بعضی از محققین عدم تاثیر بر روی عملکرد عضله نازک نئی کوتاه در مچ پا با افزایش جزیی از ناتوانی در صفحه فرونتال کشف کرداند . کالرسون واندرسون با استفاده از اندازه گیریهای زمان عکس العمل ، زمان واکنش کوتاه مهمی را در هر دو عضله نازک نئی کوتاه و بلند که از لحاظ مکانیکی در مقایسه با موارد سالم وپایدار ناپایدار هستند نشان داده اند . زمان عکس العمل عضله پرونئال به شکل مهمی در ناتوانی مچ پا با بستن مچ پا کوتاه شده است . بنابراین این تغییرات فقط در مچ پاها با درجه مهمی از ناتوانی مکانیکی پیدا شده است . زمان عکس العمل عضله پرونئال در ثبات مکانیکی مچ پا با بستن مچ پا کوتاه نمی شود .

موارد استفاده                          Indications And Use                

بستن مچ پا ممکن است در موارد زیر مورد استفاده قرار گیرد :
1- جلوگیری از آسیب دیدگی لیگامنت های مچ پای آسیب دیده
2- بعد از آسیب ، پیشگیری از آسیب یا آسیب های بیشتر در مچ پای آسیب دیده
3- در طول دوره بازتوانی ، در فاصله زمانی بین آسیب های حاد و بازگشت کامل بیولوژیکی ارتباط برقرار می کند . بستن می تواند به عنوان یک قسمت از برنامه بازتوانی مورد استفاده قرار گیرد . کاهش حس های عمقی توانایی عملکردی را افزایش می دهد .
4- در مچ پایی که دچار ناتوانی مزمن لیگامنتی هست عمل بستن ، هم به شکل دائمی و هم موقتی بجای اینکه از طریق عمل جراحی لیگامنت های مچ پا را ثابت کنیم ، یا در طول یک دوره زمانی محدود قبل از عمل جراحی مورد استفاده قرار می گیرد .
بستن مچ پا همچنین برای آسیب های زیر می تواند مورد استفاده قرار گیرد :
1- آسیب لیگامنت ها جانبی  ، همانند پارگی یا ناتوانی لیگامنت قدامی درشت نئی – نازک نئی و یا لیگامنت نازک نئی پاشنه ای
2- آسیب لیگامنت های میانی ، همانند پارگی یا ناتوانی لیگامنت دلتوئید
بنابراین بستن مچ پا بعد از پارگی Syndesmosis قدامی مچ پا ( لیگامنت قدامی درشت نئی – نازک نئی ) یا شکستگی مچ پا توصیه نمی شود .

استفاده عملی          ‍Practical Use                 
1- فهمیدن و شناخت دقیقی از آناتومی و بیومکانیک مفصل مچ پا مورد نیاز است . مقدار بافت های سست آسیب دیده ، مخصوصاَ لیگامنت های آسیب دیده ، می بایست قبل از اینکه تصمیمی در مورد عمل جراحی گرفته شود به درستی شناخته شود .
2- پوست اطراف مفصل مچ پا باید کاملاَ تمیز شده باشد تا خطر تاول ها و خارش پوست کاهش یابد . زخم ها و برش ها می بایست که محافظت شوند .
3- پاشنه بند از ترک خوردن پوست پا جلوگیری می کند و راه رفتن را تسهیل می کند اما حمایت و پایداری را کاهش می دهد .
4- چندین anchors در قسمت بالای قوزک پا که چهار قسمت است بسته می شود .
5- چندین رکاب در قسمت جانبی پا که چهار قسمت است بسته می شود .
6- بستن با یک یا دو پاشنه بند ، بست های دایره ای و نیمه دایره ای کامل می شود . پاشنه بند هم برای طرف داخل وهم خارج بکار برده می شود . زمانی که مچ پای آسیب دیده بسته شده است ، پاشنه بند توصیه نمی شود .
7- بستن نباید بطور مداوم باشد زیرا فشار زیادی به پوست وارد می کند و ممکن است جریان خون را به هم بریزد . بستن با استفاده از نوار انجام می شود و هر نوار یک دوم تا سه چهارم نوار قبلی را می پوشاند بدون اینکه فاصله ای بینشان بیافتد .
8- بستن ، هرگز نباید روی نواحی عفونی و آلوده بکار برده شود .
9- بستن باید بلافاصله بعد از تمرین برداشته شود .

معایب و مزیت  Advantages And Disadvantages                  

مزیت                                                    Advantages                بستن تاثیر وعملکرد زیادی دارد . بستن تا اندازه ای ثبات مکانیکی مچ پا را افزایش و دامنه حرکتی را کاهش می دهد . بستن به آسانی برداشته و بکار برده می شود . بعد از پیچیدگی استفاده از بستن عوارض کمتردارد و هیچ کدام ازآنها جدی نیست .

معایب                                         Disadvantages      
شکل هایی از بستن مچ پا به صورت غیر عملی ثابت شده است . تعدادی از ورزشکاران از تاول ها و حساسیت بعد از بستن شکایت داشته اند . بستن دست کم قسمتی از ثبات را بعد از دوره کوتاهی از تمرین از دست می دهد . که این هزینه زیادی است .

چرا از بستن استفاده می کنیم      WHY USE ANKLE TAPE?      

حمایت مچ پا ، مخصوصاَ بستن مچ پا به آسانی به وسیله ورزشکاران درجلوگیری و درمان آسیب های اطراف مفصل مچ پا مورد قبول قرار گرفته است . تشخیص دقیقی از مقدار آسیب های مچ پا قبل از بستن مچ پا باید صورت گیرد . و همیشه باید به خاطر داشته باشیم که بستن مچ پا فقط برای ثبات و طبیعی کردن عملکرد بافت های سست صورت می گیرد . بستن در حمایت ومحافظت از بافت های سست که در نتیجه آسیب های حاد یا مزمن شدن ناتوانی لیگامنت ها ضعیف شده اند مؤثر است . بستن مچ پا می بایست با برنامه های باز توانی ، که هدف آنها کاهش التهاب و برگرداندن دامنه طبیعی حرکت ، تقویت عضلات و هماهنگی عصبی عضلانی ،برگرداندن عملکرد طبیعی و ثبات مفصل مچ پا می باشد موازی باشد .
چندین مطالعه نشان داده که بستن مچ پا در جلوگیری ازآسیب دیدگی لیگامنت های مچ پا مؤثر است . بستن مچ پا از آسیب جلوگیری می کند ، البته تاثیر کمتری بر تمرینات هماهنگی مچ پا دارد . فریمان نشان داده است که تمرین بر روی حس های عمقی مچ پا منجر به افزایش ثبات عملکردی و تجزیه گیرنده ها به مرکز رساننده مچ پا می باشد .
بستن تا حد زیادی در جلوگیری از آسیب های مچ پا استفاده شده است ، اساساَ به عنوان قسمتی از برنامه بازتوانی به موقع بعد از آسیب های حاد لیگامنتی استفاده شده است . بستن مچ پا همچنین در جلوگیری از آسیب های بیشتر در ورزشکارانی که آسیب های قبلی مچ پا داشته اند مفید است . مانع آشکار در استفاده از بستن مچ پا ، از دست دادن حمایت مکانیکی بعد از یک دوره تمرینی کوتاه است ، هنگام بلند کردن پا، مچ پا فقط تا یک اندازه ای محافظت شده است . Rarick  نشان داده است که تقریباَ 40% از حمایت ها نیروی مکانیکی را فقط بعد از ده دقیقه از تمرین کاهش داده اند . این با نتایج Larsen مطابق است ، او فهمید که بعد از تمرینات بیشتر از باندهای کشی شل استفاده شود ، بستن مانند یک چکمه کتانی عمل می کند . مانع دیگر که پر هزینه است بستن مچ پای سالم است تا از آسیب جلوگیری شود .
روشهای مختلفی از بستن های مچ پا شرح داده شده است . بستن های سفت بوسیله اکثر ورزشکاران ومربیان ورزش ترجیح داده شده است . چهار روش قراردادی از بستن عبارتند از :
1- باندپیچی 2- باندپیچی و شکسته بندی 3- باندپیچی و پاشنه بند 4- باندپیچی و ترکیبی از شکسته بندی و پاشنه بند . در این روش از باندپیچی که همراه با آتل و پاشنه بند است، کارایی بیشتری پیداشده است ، که حمایت مکانیکی بهتری را فراهم می کند .  
بعضی از روشهای دیگر ، همانند بریس های ریجید و نیمه ریجید مچ پا حمایت های مکانیکی خوبی را به وجود می آورند ، این روشها غالباَ پر زحمت و شاید کمتر توسط ورزشکاران مورد استفاده قرار گیرند . بیشترین اثر و عملکرد در بستن مچ پا شکسته بندی هوایی دارد . شکسته بندی هوایی دارای یک غلاف بدون ریجید با یک آستر بیرونی از کیسه های هوایی می باشد که نشان داده شده است در فراهم کردن حفاظت و کاهش دامنه حرکتی مچ پا و ناتوانی در صفحه فرونتال . شکسته بندی هوایی در نگهداری ارتباط ها در فواصل زمانی بین ترمیم به موقع بافتها و بر گشت کامل عملکرد ( 3-1 هفته بعد از آسیب ) استفاده شده است . شکسته بندی هوایی همچنین می تواند در درمان ثابت کردن شکستگی های مچ پا استفاده شود . در پایان ، بستن مچ پا کارایی زیادی در جلوگیری از آسیب های مفصل مچ پا دارد و همچنین به عنوان بخشی از دوره باز توانی بعد از آسیب های حاد لیگامنتی می باشد . ثبات مهم و مؤثری را معمولاَ در مچ پاها که دارای درجه بالایی از ناتوانی مکانیکی هستند فراهم می کند . بنابراین بعد از تمرینات غالباَ باندها را باید باز کرد و حمایت کننده های مچ پا باید کمتر شود . بستن یک روش ساده وعملکردی در جلوگیری و معالجه از آسیب های لیگامنتی مچ پا می باشد .

بی ثباتی ثاب تالار                        Subtalar instability              
ناتوانی ثاب تالار در طول سال های گذشته جزء طب بالینی تعریف شده است . لیگامنت های حمایتی مفصل ساب تالار شامل سه لایه است ، داخل حفره تارسی و کانال تارسی ، در قسمت جانبی مفصل ساب تالار . ناتوانی لیگامنت های مفصل ساب تالار به عنوان یکی از مهمترین عواملی که عقب می اندازد تکامل ناتوانی عملکردی مزمن و آن هم به احتمال زیاد به طور همیشگی پیشبینی شده ، شناخته شده است . البته ، ناتوانی ساب تالار هنوز شناخته نشده است . روشهای تشخیصی هنوز به طور کامل توسعه نیافته اند . فقط مطالعات محدودی در ادبیات بر روی تشخیص و روش های درمانی پیدا شده است ، یا سطح محدودی از ناتوانی با ناتوانی ساب تالار ارتباط داده شده است .
ناتوانی مزمن مفصل ساب تالار به درستی بازسازی آناتومیکی شده است ، جایی که از لایه های سطحی باز کننده های ریتیکلوم ، یا به وسیله استفاده از تاندون دوزی ها استفاده شده است . نتایج کوتاه مدتی بعد از این روش ها امیدوار کننده بوده اند .

درد قدامی مچ پا                    Anterior anklie pain                

دردهای فشاری مزمن بر روی قسمت قدامی مفصل مچ پا غالباَ در ورزشکاران دیده شده است همانند بازیکنان فوتبال ودونده ها . در بعضی از موارد پیچیده در ترکیب با ناتوانی مزمن مچ پا درد پیدا شده است ، اما غالباَ فقط شکل ملایمی از آن با ناتوانی مکانیکی می باشد . تمامی ورزشکاران دردهای قدامی مچ پا را در طول حرکت ( مخصوصاَ اکستنشن و هایپراکستنشن ) و برخوردها احساس می کنند ( سد کردن و گرفتن ) . همانند احساس درونی از ناتوانی عملکردی .
تغییرات پتولوژی متعددی دردهای قدامی مچ پا را در بیماران گزارش داده اند مانند چسبندگی مینیسک درون مفصلی و آسیب های مختلف مینیسک . آسیب دیدگی مینیسک ها احتمالاَ بیشتر از تغییرات دیگر اتفاق می افتد .
چندین تحقیق جدید نتایج رضایت بخشی را بعد از بازسازی آرتروسکپی مینیسک های آسیب دیده برای سندرم دردهای قدامی مچ پا در شیار جانبی – قدامی مفصل مچ پا گزارش داده اند .

برنامه بازتوانی برای بیمارانی که دچار ناتوانی عملکردی مزمن مچ پا هستند .          

هفته1  
 -تمرینات افزایش دامنه حرکتی ( فلکشن و اکستنشن )                 تکرار                    20×3
   برای افزایش سیکل گردش خون                                         3 بار در روز
هفته 4-2
  - انقباضات ایزومتریک در فلکشن ،                       نگه داشتن انقباض          10×3     اکستنشن و پرونیشن                                          استراحت بین انقباض   S          6-2   
- تمرینات راه رفتن                                                 2بار در روز و هر بار 3
-تمرینات تعادل وهماهنگی                                       تکرار                               20×3
- تمرینات قدرتی واستقامتی                                      تکرار                               20×3
- کشش عضلات نعلی و دوقلو                                  مدت نگه داشتن 20 ثانیه        15×2
هفته 8-5
افزایش تمرینات قدرتی                                 تکرار                                 20×2
هفته 9
افزایش تمرینات هماهنگی 
هفته 12-10
تمرینات با جاگینگ
تمرینات بدو ، بایست
تمرینات دایره ای
تمرین در سرازیری
- شرکت در فعالیت های ورزشی ، تمرینات گروهی و انفرادی  


موضوعات مرتبط:

برچسب‌ها:


تاريخ : جمعه ۱۱ اسفند ۱۳٩۱ | ۱٠:۳٩ ‎ب.ظ | نویسنده : حمید و میلاد ابراهیمی | نظرات ()
.: Weblog Themes By SlideTheme :.

قالب وبلاگ